Den dialogiske vending i personcentreret sundhedskommunikation

Resumé
Den dialogiske vending i personcentreret sundhedskommunikation

Afhandlingen beskæftiger sig med og undersøger dialog gennem henholdsvis en teoretisk og en empirisk undersøgelse, hvilket udmønter sig i udforskningen af to forskellige dialogiske vendinger.
Den ene dialogiske vending refererer til en samfundsmæssig og praksisrelateret tendens inden for social- og sundhedsområdet, hvor personcentrerede sundhedsindsatser dyrker dialogisk kommunikation til at skabe tværfaglige, borgernære og inkluderende sygdoms- og behandlingsforløb for borgere. Den anden dialogiske vending er en teoretisk strømning inden for socialvidenskaben, hvor afhandlingen undersøger en tendens, hvor forskellige teoretikere forsøger at videreudvikle Mikhail Bakhtins tanker om dialog, også kaldet for ”dialogisme”.

Afhandlingen forbinder disse to dialogiske vendinger, som ikke er umiddelbart forbundet, ved at udvikle en analysestrategi og dialogisk metodologi, som bygger på Bakhtins dialogisme og et dialogisk kommunikationsteoretisk perspektiv. Ud fra afhandlingens to undersøgelser af de dialogiske vendinger, konstrueres der en analysestrategi, som udvikles i samspil mellem teori og empiri. Analysestrategien og dens dialogiske metodologi gør det herved muligt at gøre dialog til genstand for analyse.

I kapitel 6 præsenteres afhandlingens anden empiriske undersøgelse, hvor omdrejningspunktet for denne undersøgelse er en kritisk og refleksiv analyse af dialog. I denne undersøgelse følger jeg en specifik personcentreret tilgang kaldet Åben Dialog tilgangen. Ud fra en praksisnær undersøgelse af et Åben Dialog forløb, undersøges det, hvordan dialog aktualiseres i dette Åben Dialog forløb, og hvad aktualiseringen af dialog betyder for konstruktionen af et tværfagligt og borgernært samarbejde med og omkring borgerne.

I kapitel 1 redegøres der for den dialogiske vending på sundhedsområdet, og for de personcentrerede tilgange forstået som et samfundsmæssigt og praksisrelateret fænomen. I gennemgangen af de personcentrerede tilgange på sundhedsområdet pointeres det blandt andet, at idealet om at involvere borgeren eller patienten ikke er en ny tendens på sundhedsområdet. Ud fra en analyse af litteraturen, som beskriver forskellige personcentrerede tilgange på sundhedsområdet, peger afhandlingen på flere pointer. En pointe er, at de personcentrerede tilgange kan forstås som multidimensionale koncepter, hvilket betyder, at de dækker over en bred vifte af forskellige tilgange, som har forskellige metoder til, hvordan de praktiserer en anerkendende og involverende tilgang til et samarbejde med borgeren. Det betyder, at de personcentrerede sundhedsindsatser ikke kan kategoriseres eller reduceres til en entydig forståelse. Fælles for de personcentrerede tilgange er dog hensigten og idealet om at tage udgangspunkt i borgeren og i borgerens viden, erfaringer og præferencer i forbindelse med et sygdoms- og behandlingsforløb. Ud fra analysen af litteraturen om de personcentrerede tilgange peger afhandlingen desuden på, at de personcentrerede tilgange søger at arbejde ud fra dialogiske principper, hvor dialogisk kommunikation dyrkes som en måde til at skabe borgernære, involverede og tværfaglige forløb. I analysen af disse tilgange konkluderes det, at dialogforståelsen i de personcentrerede tilgange sjældent behandles ud fra en refleksiv eller kritisk tilgang. Det betyder, at dialog ofte fremstår som et buzzword og som en romantiseret udgave af en dialogforståelse.

I kapitel 1 redegøres der også for Åben Dialog som tilgang. Åben Dialog tilgangen er et eksempel på en konkret personcentreret sundhedstilgang. Redegørelserne af Åben Dialog tilgangen danner ramme for afhandlingens anden empiriske undersøgelse, som undersøger et Åben Dialog forløb i distriktspsykiatrien i Odsherred Kommune. Det er en analyse, der præsenteres i kapitel 6.

I kapitel 2 foretages der en systematisk undersøgelse af den dialogiske vending i socialvidenskaben. Det er en såkaldt dialogisk vending, hvor en række teoretikere forsøger at videreudvikle Bakhtins tanker om dialogisme. Denne undersøgelse af en teoretisk strømning udgør samtidig det teoretiske fundament for afhandlingens analysestrategi, som præsenteres i kapitel 4. Det er en analysestrategi, som bygger på et dialogisk kommunikationsteoretisk perspektiv på dialogisme, og er konstrueret på baggrund af de seneste teoretiske udviklinger af Bakhtins dialogisme. Afhandlingen kommer herved med et bidrag til denne bevægelse, idet der præsenteres en analysestrategi, som tilbyder en konkret metode til at studere multivoicedness ud fra et dialogisk kommunikationsteoretisk perspektiv på dialogisme.

Afhandlingen bygger på et etnografisk og praksisorienteret studie af, hvordan særligt borgere konstruerer mening og identitet i deres sygdoms- og behandlingsforløb. Denne tilgang udmønter sig i to empiriske undersøgelser, som præsenteres i kapitel 5 og 6.

I kapitel 5 præsenteres afhandlingens første empiriske undersøgelse, som er centreret omkring en række borgeres sygdomsfortællinger. Det er borgere, som er del af misbrugsbehandlingen i sundhedscenteret i Odsherred Kommune. Undersøgelsen udgør en analyse af fire borgeres sygdomsfortællinger, som hver især udgør et detaljeret casestudie af, hvordan borgere skaber mening og konstruerer identitet i deres sygdoms- og behandlingsforløb. Ud fra et dialogisk kommunikationsteoretisk perspektiv på dialogisme undersøges det, hvordan disse borgeres fortællinger kan forstås som multivoiced, hvilket betyder, at de er konstrueret i samspil med forskellige stemmer. Det undersøges desuden, hvordan disse fortællinger er konstrueret i relation til den anden. Det betyder, at det undersøges, hvordan multiple stemmer aktualiseres i disse fortællinger, og hvordan borgernes fortællinger indeholder stemmer fra forskellige aktører og institutioner, som alle er en del af borgerens forløb. Det vil sige, at der ud fra et analytisk perspektiv på dialogisme præsenteres en undersøgelse af, hvordan borgernes relationer internaliseres og gøres til stemmer, som aktualiseres i konstruktionen af en sygdomsfortælling. Det er stemmer, som borgeren interagerer med for at producere mening og konstruerer identitet i sit sygdoms- og behandlingsforløb. Afhandlingen præsenterer herved en undersøgelse, som sætter fokus på, hvordan borgeres viden og præferencer i forbindelse med et sygdoms- og behandlingsforløb kan betragtes som samkonstruerede diskursive fænomener, som borgeren indholdsudfylder i et kompliceret samspil med multiple stemmer.

I kapitel 6 præsenteres afhandlingens anden empiriske undersøgelse. I denne undersøgelse gøres dialog til genstand for analyse. Det sker gennem en praksisnær undersøgelse af, hvordan dialog aktualiseres i et Åben Dialog forløb i distriktspsykiatrien i Odsherred Kommune. Helt konkret bliver et multi-aktør-dialog-forløb analyseret, hvor der foruden en række borgere også deltager sagsbehandlere og en jobkonsulent fra Odsherred Kommune, psykologer og en psykiater fra distriktspsykiatrien i Nykøbing Sjælland, en støtte-/kontaktperson og en lærer fra den lokale skole. Ud fra dette multi-aktør-dialog-forløb undersøges det, hvordan der over fire møder skabes et tværfagligt samarbejde med og omkring en familie. Ud fra et dialogik kommunikationsteoretisk perspektiv på dialogisme undersøges det, hvordan dialog aktualiseres i dette Åben Dialog forløb, samt hvad aktualiseringen af dialog betyder for konstruktionen af et samarbejde med familien.

Analysen af Åben Dialog forløbet viser, at dialogforståelsen på møderne får vidtrækkende konsekvenser for, hvordan der konstrueres et samarbejde blandt deltagerne, og for hvordan familien inddrages og anerkendes i forløbet. Analysen viser, at Åben Dialog mødernes aktualisering af dialog bliver konstituerende for en bestemt form for problem- og individorienteret tilgang til samarbejdet i gruppen. Det betyder, at dialog på møderne reduceres til en metode til at ekstrahere løsninger fra de involverede deltagere. Denne problemorienterede tilgang til samarbejde er forbundet med mødernes aktualisering af dialog. På møderne fremstår dialog som et abnormt fænomen, der igennem Åben Dialog tilgangen kan anskues som en ekstraordinær indsats. Det er en ekstraordinær indsats, fordi dialog bliver en slags sidste udvej, da de allerede involverede fagprofessionelle aktører ikke har kunnet hjælpe familien videre i deres respektive praksisser. Det betyder, at mødernes dialogforståelse fremstår som et abnormt fænomen, og som noget deltagerne gør, hvilket medfører, at dialogen på møderne bliver løsrevet fra både familiens dagligdag og fra de involverede fagprofessionelles praksisser. Åben Dialog møderne aktualiserer i stedet en dialogforståelse, som bygger på en problemløsningstilgang, hvor dialog reduceres til en metode til at ekstrahere løsningsforslag fra mødets deltagere. Denne form for tilgang til dialog fraholder således mødedeltagerne fra at udforske familiens problemstillinger og skabe relationelle forbindelser mellem familiens mange udfordringer og de fagprofessionelles egne udfordringer med at behandle og hjælpe familien videre.

Analysen viser, at aktualiseringen af dialog bliver konstituerende for et samarbejde i gruppen. Det er en form for samarbejde, hvor familien inddrages som aktive deltagere og samarbejdspartnere. Analysen peger på, at konsekvenserne ved denne form for inddragelse er en myndiggørelse af familien. Det er en myndiggørelse, som samtidig søger at ansvarliggøre dem ved at lægge op til, at familiemedlemmerne skal bidrage med at finde løsninger på deres egne udfordringer. Analysen viser yderligere, at denne form for myndiggørelse skaber en professionalisering af familiemedlemmerne, idet de bliver hovedansvarlige for at få potentielle løsningsforslag implementeret og til at fungere i deres hverdag. Denne form for inddragelse samt aktualiseringen af dialog på møderne medfører protester fra familien. Det betyder, at familien begynder at producerer fortællinger af modmagt for at gøre oprør mod de pseudo-dialogiske diskurser, som de ser dominerer møderne. Det er nogle pseudo-dialogiske diskurser, som gør, at familien oplever, at de fagprofessionelle deltagere ikke tager tilstrækkeligt ansvar eller anerkender deres situation, hvilket betyder, at familien står alene med ansvaret om at løse deres udfordringer og problematikker. Et ansvar, som de ikke mener, de kan magte.